このページでのポイント
- 医療機関（クリニック）は、個別指導に協力する必要がある
- 新規個別指導にて「再指導」になると、翌年まで鬱々とする
- 結果によっては「要監査」に至り、最悪、保険医療機関の指定取消処分となることもある
個別指導とは
診療所（クリニック）の個別指導とは、診療についての保険請求が適切かどうかを確認し、保険診療のルールを周知徹底するために行われる医療機関や保険医への指導のことをいいます（根拠法 健康保険法第73条、国民健康法第41条、高齢者の医療の確保に関する法律第66条）。
個別指導の問題点
個別指導はあくまで、保険医療機関の協力による行政指導に過ぎません。 法律的に、要求されるすべての書類を用意する必要はありませんし、質問に回答する義務もありません。 しかしながら、指導後の措置として保険医療機関の指定取消に繋がりうる「要監査」があるため、医療機関（クリニック）は協力する必要がございます。
弊社としても保険診療をチェックする何らかのシステムが必要とは思いますが、上記のように法的整備が不十分なまま長年運用されてきております。
クリニック（診療所）が直面する
新規個別指導・個別指導
多くのクリニック（診療所）において、「個別指導」とは新規指定の医療機関にて概ね1年以内に実施する新規個別指導のことかと思います。 一度乗り切ったら二度と直面しないクリニックが大半です。 しかしながら、新規個別指導にて再指導になってしまったクリニック（診療所）、高点数保険医療機関（2年前に高点数で前年も高点数だった医療機関・クリニック）などは、来年度の個別指導を前に鬱々とした一年を送ることになるかと思います。 個別指導の結果によっては要監査に至り、最悪、保険医療機関の指定取消処分になります。 また、新規個別指導も甘く考えてはいけません。 実際に新規個別指導の結果、要監査となり保険医療機関の指定取消に至った事例も少なくありません。 要監査にまでならなくても、再指導となり自主返還により1,000万円以上の返還が必要になるケースも珍しくありません。
個別指導において悪意のある・なし、知っていた・知らなかった、なんて事情は関係ありません。 不適切な保険請求は診療報酬の不正請求と見なされるおそれがございます。
令和5年度における保険医療機関等の指導・監査・変換金額等の実施状況について
| 個別指導 | 1,464件 |
|---|---|
| 新規個別指導 | 6,576件 |
| 監査 | 46件 |
| 保健医療機関等の指定取消・取消相当 | 21件 |
| 保険医等の登録取消・取消相当 | 14人 |
| 指導による返還分 | 約13億5千万円 |
| 監査による返還分 | 7千万円 |
医師による医師のための個別指導対策
個別指導の対策をしたいと考えた場合、どこに依頼したらよいでしょうか？
医師会は基本的に何の役にも立ちません。
保険医協会は確かに有用ですが、最も大切な診療録の記載方法は教えてくれません。
弊社の筆頭株主が院長を勤めるクリニックは、手術を実施するクリニック（診療所）であるので高点数保険医療機関に該当するため、個別指導において厳しい指導を受けました。 弊社のノウハウを元に対策を立てたところ、「概ね妥当（指摘事項なし）」の結果を得ることができました。
個別指導は対策さえしっかりしていれば恐れることはありません。
個別指導にお悩みの先生方は、是非弊社にお任せください。
対応エリア（全国対応）
仙台市・宮城県はもちろん、東北地方（福島県・山形県・岩手県・秋田県・青森県）、関東地方（東京都、神奈川県、千葉県、埼玉県、茨城県、栃木県、群馬県）、北海道、中部地方（山梨県、静岡県、愛知県、長野県、岐阜県、新潟県、富山県、石川県、福井県）、近畿地方（大阪府、三重県、奈良県、滋賀県、京都府、兵庫県、和歌山県）、中国地方（岡山県、広島県、鳥取県、島根県、山口県）、四国地方（香川県、愛媛県、徳島県、高知県）、九州地方（福岡県、大分県、佐賀県。長崎県、宮崎県、熊本県、鹿児島県、沖縄県）に対応しております（全国対応）。
- 基本はZOOMやメールでの対応となります。 弊社指定の事務所での打ち合わせも可能です。
料金表
初回相談
無料（30分まで）
顧問料
月額 55,000円（税込）
※毎月の診療録・レセプト指導 5枚を含む
成功報酬
220,000円（税込）
※個別指導で「概ね妥当」および「経過観察」になった際に発生
